摘要：我們和死神之間，只隔著一個(gè)醫(yī)院的距離？

廣東的醫(yī)院感染事故的檢討尚未完成，江蘇的一家醫(yī)院緊接著又爆雷了。

5月26日，財(cái)新網(wǎng)曝光了江蘇東臺(tái)人民醫(yī)院血透患者感染丙肝的事件，東臺(tái)市政府翌日發(fā)布了通告，診斷確認(rèn)丙肝病毒感染69例。

“這是一起因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成的院內(nèi)感染事件。”官方稱(chēng)，目前醫(yī)院負(fù)責(zé)人已被免職處理，并要求涉事醫(yī)院整改。

整個(gè)事件，從認(rèn)定到處置都讓人覺(jué)得熟悉。

就在兩周前的5月11日，廣東省衛(wèi)健委剛剛處置了順德第一人民醫(yī)院一起造成5名新生兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療事故。

這起事故是因“醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)缺失，未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等問(wèn)題”造成。

涉事的醫(yī)院負(fù)責(zé)人被免職，國(guó)家衛(wèi)健委在隨后的視頻會(huì)議中，更是宣布撤銷(xiāo)順德涉事醫(yī)院三甲醫(yī)院的資格。

病人本來(lái)是到醫(yī)院求醫(yī)治病，卻在醫(yī)院感染新的疾病甚至喪命。近年來(lái)，僅新聞曝出的嚴(yán)重院內(nèi)感染事故就已經(jīng)有多起。

2017年2月，山東青島城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)一起違反操作規(guī)程導(dǎo)致的嚴(yán)重感染事件，9名患者在血液透析室感染乙肝。

也是在那一年，浙江省中醫(yī)院技術(shù)人員違反操作規(guī)則，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，造成重大醫(yī)療事故，有5人確診感染艾滋病。

……

接連發(fā)生的中國(guó)醫(yī)院嚴(yán)重院內(nèi)感染事件，既為病人埋下心結(jié)，也為醫(yī)院敲響了警鐘。

血液透析，院內(nèi)感染事故重災(zāi)區(qū)

發(fā)現(xiàn)了一例丙肝抗體陽(yáng)性病人后，江蘇東臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化中心對(duì)在院進(jìn)行血液透析治療的161名患者篩查，發(fā)現(xiàn)共有69人感染了丙肝。

東臺(tái)市衛(wèi)健委醫(yī)政科科長(zhǎng)曹?chē)?guó)平向央視介紹，經(jīng)專(zhuān)家組認(rèn)定，該事件主要是由于醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生消毒、透析時(shí)所使用的相關(guān)設(shè)備消毒、以及透析區(qū)域消毒措施執(zhí)行不規(guī)范等問(wèn)題造成的。

這其實(shí)已經(jīng)不是國(guó)內(nèi)第一起患者因血液透析感染丙肝的事故。2011年，河南新安縣人民醫(yī)院有19名患者感染；2016年，陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院有26名患者重蹈覆轍。

血液透析要求器械消毒到位，傳染性疾病患者應(yīng)該分機(jī)透析，因?yàn)橐坏┌l(fā)生院內(nèi)感染，結(jié)果往往是一批患者感染丙肝、乙肝等嚴(yán)重血液傳染病。

而且，由于血液透析患者本身免疫力低下，透析后的感染更是雪上加霜。

盡管中國(guó)針對(duì)血液透析室的消毒流程與措施出臺(tái)了一系列規(guī)定，但院內(nèi)感染事故卻屢次暴露一些基本的操作問(wèn)題。

2017年的兩次重大院內(nèi)感染事故——患者感染乙肝與艾滋，問(wèn)題甚至出在了重復(fù)使用一次性的醫(yī)療器械上。

現(xiàn)實(shí)中，據(jù)醫(yī)生反饋，由于一次性高值醫(yī)療耗材不能按照本身的價(jià)格收費(fèi)，致使醫(yī)療成本高昂，于是復(fù)用成為一些醫(yī)院的選擇。

重復(fù)使用卻消毒不夠徹底的醫(yī)療耗材，往往成為感染傳播的溫床。魔鬼從醫(yī)療機(jī)構(gòu)那些不專(zhuān)業(yè)的操作細(xì)節(jié)里，被輕易釋放了出來(lái)。

新生兒科，院內(nèi)感染致命的地方

新生兒、重癥病人、器官移植病人或是手術(shù)病人，因其抵抗能力低下，都是院內(nèi)感染容易發(fā)生的人群。這些易感人群中，新生兒的遭遇尤其讓人痛心。

這一方面是因?yàn)樾律鷥阂驗(yàn)闊o(wú)法表達(dá)，感染后不易早期發(fā)現(xiàn)，病死率很高。另一方面，這種致命的院感發(fā)生率還不低。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，新生兒病房的醫(yī)院感染率為4.5%～11.4%。早年間甚至有調(diào)查稱(chēng)，新生兒醫(yī)院感染的暴發(fā)占了整個(gè)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的60%。

這一次的順德新生兒院感事件，起因是一個(gè)名叫吳昌奇的新爸爸用個(gè)人微信公眾號(hào)發(fā)文，提到了自己疑似因醫(yī)院疏忽導(dǎo)致的醫(yī)院感染而去世的孩子。最終的調(diào)查顯示，有數(shù)十名嬰兒染病，5名孩子因感染死亡。

這是我印象里參加工作后的國(guó)內(nèi)感控典型案例里，第一次出現(xiàn)死亡病例的事件。”一位2011年進(jìn)入院感領(lǐng)域的醫(yī)生評(píng)論。

與血液透析室相對(duì)清晰的傳染路徑相比，新生兒院感的發(fā)生，原因要更復(fù)雜。在順德事件前，2008年的西安交大一附院新生兒院感事件曾引發(fā)關(guān)注。當(dāng)時(shí)在醫(yī)院收治的94名新生兒中，9例發(fā)生感染，最終有8個(gè)孩子死去。

幾位參與國(guó)家醫(yī)院感染管理法規(guī)制定的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家后來(lái)在《中國(guó)醫(yī)院管理》雜志中，反思了這起事件，分析了院感發(fā)生的原因，包括手衛(wèi)生、消毒、隔離等方面，醫(yī)院都存在疏忽。

“手衛(wèi)生（洗手）做得不夠，新生兒ICU缺乏洗手池，且手?jǐn)Q式水龍頭開(kāi)關(guān)容易讓洗干凈的手發(fā)生再次污染；消毒劑濃度不夠，消毒時(shí)間不足；隔離意識(shí)差，新生兒ICU與新生兒病房共用一個(gè)浴室 ，且在新生兒發(fā)生感染后，未能及時(shí)采取合適的隔離措施。”專(zhuān)家們指出。

這樣的事故有時(shí)是以正面的形象出現(xiàn)在學(xué)術(shù)雜志上?！吨腥A醫(yī)院感染學(xué)雜志》刊登過(guò)一起醫(yī)院成功干預(yù)新生兒院感爆發(fā)的案例。

2015年冬天，安徽某醫(yī)院新生兒科，平均年齡只有4.4天的12名患兒忽然出現(xiàn)了聚集性發(fā)熱。

幸運(yùn)的是，院感部門(mén)迅速啟動(dòng)應(yīng)急程序，隔離、停止接收患兒，邊排查邊治療，在9例發(fā)熱患兒血樣中發(fā)現(xiàn)了陰溝腸桿菌——一種排名第六位的院感傳染源。這家醫(yī)院在搞清病原后，對(duì)癥治療，沒(méi)有出現(xiàn)患兒死亡。

幾位作者總結(jié)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)……贏得有效防控時(shí)間是關(guān)鍵。其還建議，新生兒科建立院感預(yù)警機(jī)制，必要時(shí)暫停收治患兒。

時(shí)隔10年，涉事的順德醫(yī)院仍舊暴露出了諸多老問(wèn)題，包括未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，未做有效的感染監(jiān)測(cè)，組織處置措施不力等。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心主任吳安華告訴我們，突發(fā)的超出正常水平的患兒發(fā)病率本應(yīng)觸發(fā)院感的應(yīng)急機(jī)制，但這一次，很明顯，這個(gè)機(jī)制失靈了。

吳安華是衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員，2008年西安那次新生兒院感事件，他是專(zhuān)家調(diào)查組的成員之一。

“把順德事件跟西安事件的調(diào)查報(bào)告放在一起，很多原因是相似的。這是血的教訓(xùn)。不能老是犯相同的錯(cuò)誤，太沒(méi)有必要了?！?吳安華說(shuō)。

院感控制是怎么“失靈”的？

幾年前一場(chǎng)中國(guó)醫(yī)院感染管理的會(huì)議上，時(shí)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所付強(qiáng)副所長(zhǎng)，曾以飛行安全的“海恩法則”為例來(lái)說(shuō)明院感控制工作的重要性：

“每一起重大飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆，每個(gè)征兆背后有300個(gè)事故苗頭，每個(gè)苗頭背后有1000個(gè)事故隱患?！?/p>

按照這個(gè)法則，中國(guó)醫(yī)院感染曝出的上述嚴(yán)重事件背后，隱藏了不知道多少起大大小小的疏漏與隱患。

慶幸的是，多數(shù)院感造成的后果一般不至于像新生兒院感那樣致死，或是感染乙肝、丙肝那樣的嚴(yán)重血液疾病，比較常見(jiàn)的是“有傷口的患者，術(shù)后因?yàn)樵簝?nèi)感染，延長(zhǎng)出院時(shí)間”。

過(guò)去一些被忽視的院感環(huán)節(jié)近年來(lái)也引起醫(yī)學(xué)界重視。一個(gè)例子是，2018年《美國(guó)感控雜志》刊文稱(chēng)，有超過(guò)7成的胃腸道內(nèi)鏡沒(méi)洗干凈，可能因?yàn)橄救毕菀鸹颊吒腥?。此事甚至驚動(dòng)了美國(guó)的監(jiān)管部門(mén)。

“（院感）幾乎不可能完全避免的，但是我們一直在很努力地把發(fā)生的概率降下來(lái)。”吳安華說(shuō)，當(dāng)時(shí)在西安院感事件中，醫(yī)院甚至未設(shè)置獨(dú)立的感染管理科。

根據(jù)吳安華介紹，這些年來(lái)中國(guó)的醫(yī)院感染發(fā)病率實(shí)際上已經(jīng)有了明顯的下降，從全國(guó)性的調(diào)研材料或是各個(gè)醫(yī)院總結(jié)的資料都可以看出，原來(lái)院內(nèi)感染發(fā)病可能是8%-10%?，F(xiàn)在大多到了3%-5%，降低了很多。

這些降低是通過(guò)醫(yī)院環(huán)境的改善，消毒措施的加強(qiáng)，防控意識(shí)的提升，尤其是國(guó)家規(guī)范的制定和推廣達(dá)到的。

然而，一些根源性的問(wèn)題在中國(guó)醫(yī)院仍未得到解決。

“在院感的防控里，預(yù)防是第一位的?！眳前踩A提到了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，“那是個(gè)全院性的機(jī)構(gòu)，實(shí)際上相當(dāng)于一項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?！?/p>

根據(jù)2018版的《醫(yī)院感染管理辦法》，這個(gè)委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等十幾個(gè)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。

但在順德事件中，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護(hù)理處處長(zhǎng)李大川在視頻會(huì)議講話(huà)中說(shuō)，“醫(yī)院感染管理委員會(huì)未提出具有針對(duì)性的問(wèn)題和解決問(wèn)題方案，未真正發(fā)揮決策作用”。

本可以作為后盾的醫(yī)院感染管理委員會(huì)缺席，院感這個(gè)部門(mén)進(jìn)一步成了醫(yī)院里尷尬的角色。在眾多的醫(yī)院科室當(dāng)中，院感科屬于“一個(gè)不為醫(yī)院創(chuàng)造利潤(rùn)，每天到處挑刺和花錢(qián)的部門(mén)”。

業(yè)內(nèi)人士懷疑，院感科很難有資源和能力獨(dú)自要求醫(yī)院停止重復(fù)使用耗材，加裝洗手設(shè)備，改善消毒設(shè)施，更不用說(shuō)在接受病患能力達(dá)到飽和的情況下，要求暫停收治患兒。

事實(shí)上，因?yàn)槿狈Υ嬖诟校焊锌频娜藛T流失率很高，而因?yàn)閷?zhuān)業(yè)人員的不足，在很多醫(yī)院的院管科，勉強(qiáng)維持日常工作已屬不易，分析病區(qū)感染數(shù)據(jù)并在傳染病暴發(fā)前作出預(yù)警，已經(jīng)成了不可能完成的任務(wù)。

2017年山東因透析導(dǎo)致乙肝感染的事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)中國(guó)疾控中心的流行病學(xué)專(zhuān)家曾光曾告訴媒體，在盈利壓力較大的背景下，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的確缺乏解決院內(nèi)感染的動(dòng)力，而院內(nèi)感染不僅是某家醫(yī)院的事情，更是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。

2019年順德新生兒院感發(fā)生之后，在一個(gè)由院感人士運(yùn)營(yíng)的公眾號(hào)上，充斥了院感醫(yī)生們的吐槽：

“管理者注重經(jīng)濟(jì)效益，臨床心存僥幸，以至于院感人步履艱難?！?/p>

“院感和質(zhì)控工作都很難，臨床一線有時(shí)候并不配合。”

“院感不給醫(yī)院創(chuàng)造效益，院長(zhǎng)就不支持工作?！?/p>

現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，如何避免院感科以及相關(guān)的規(guī)章制度淪為擺設(shè)，成為留給各個(gè)醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)療體系的難題。

對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，頭疼的還有醫(yī)院的表現(xiàn)。業(yè)內(nèi)人士告訴我們，如果不是家長(zhǎng)的公開(kāi)信，像順德院感的事情，很可能就被捂過(guò)去或是“私了”。

在本該治病救人的醫(yī)院里，未被及時(shí)處理的院感讓患者病情加重乃至死亡。這些事故，與遮遮掩掩的院方表現(xiàn)一起，可能消解人們對(duì)醫(yī)療體系的信任。

直到患兒的父親公開(kāi)發(fā)文，順德院內(nèi)感染事件才引起各方關(guān)注；而在媒體曝光東臺(tái)的事件后，院方才第一時(shí)間向外界公開(kāi)此事。

一個(gè)月前，在那篇引爆順德新生兒感染事件輿論的文章中，患兒的父親吳昌奇寫(xiě)道：希望醫(yī)院“公開(kāi)此次事件的真相，包括是否發(fā)生了院內(nèi)感染、感染原因、感染源、死亡和患病新生兒人數(shù)、轉(zhuǎn)院后的治療情況”。

目前的調(diào)查結(jié)果并沒(méi)有指明感染途徑和原因，到底是哪些細(xì)節(jié)，是手衛(wèi)生，是消毒隔離，還是其他什么導(dǎo)致了這次事故。吳昌奇至今也不知道。