摘要：長護(hù)險有可能成為“社保第六險”嗎？答案也許只能在更進(jìn)一步的試點中尋找。

失能老人照顧是全球性問題，中國2016年開始推15城長護(hù)險試點。

以上海為例，獲批人群享受護(hù)理服務(wù)，個人自費10%，剩下90%由基金支付。服務(wù)一位老人，一年需要1萬多元。

按此計算，中國1200萬完全失能老人需要1500億左右。錢從哪里來？

短期看，醫(yī)保劃撥、個人繳費、財政補貼結(jié)合的試點運轉(zhuǎn)良好。

長期看，隨著老齡化程度加深，資金需求越來越大，現(xiàn)有模式難以支撐。

是否向日本學(xué)習(xí)，讓長護(hù)險成為“社保第六險”？試點在擴大，答案在路上。

有一位富翁，因為跳傘事故癱瘓，不僅生活無法自理，而且失去人生動力。一位全職護(hù)工的到來改變了他，不僅為他做身體復(fù)健，給他洗浴、灌腸、穿絲襪等等，并且，護(hù)工身上透出的生命張力，讓他重燃對人生的信心，甚至去見了從未謀面的女網(wǎng)友。

一位香港失婚男子，接近老年，同樣是癱瘓，覺得自己是廢人，人生不再有價值。一位菲傭照顧他起居，并點燃他對生命的斗志，幫助菲傭申請學(xué)位和工作，自己也開始去修復(fù)和兒子的疏離關(guān)系。

這分別是法國電影《觸不可及》和香港電影《淪落人》中的故事，映射著全球都需要面對的社會問題：失能老人的未來。

來自國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，在中國，像他們一樣失能或部分失能老人大約4000萬，其中有1200萬是完全失能。隨著老齡化的加劇，人數(shù)會越來越多。

他們同樣需要被照顧，需要重燃生活意志，然而，當(dāng)中的大部分，都無力負(fù)擔(dān)護(hù)工的費用，只能由家人照顧，一人失能，全家生活都受影響。

中國2016年開始試點“長期護(hù)理保險”，正是希望通過制度安排解決這一問題。以上海為例，通過評估的人群可獲得每周3-7次上門服務(wù)，每小時收費40-80元，其中個人自費10%，剩下90%由基金支付，大大解決了失能老人的照顧難題。

長護(hù)險政策支持力度正在持續(xù)升溫，國務(wù)院總理李克強在今年的政府工作報告中提出要擴大試點。

然而，長護(hù)險面臨一個難題：錢從哪里來？

有一種思路認(rèn)為，長護(hù)險有可能成為繼醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育保險之后的“社保第六險”，這可行嗎？

這個問題核心無非要解決：多少錢夠用？如何能夠?qū)⒄?、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)？

服務(wù)4000萬失能老人需要多少錢？

根據(jù)《上觀新聞》報道，上海的林老伯8年前突發(fā)腦梗，人雖然救回來了，但右側(cè)偏癱、智力受損、大小便無法自理、話也不能說了。老伴費阿姨一個人照顧了6年，落了一身病?！疤嗔?！我如今也60多歲了，哪還有精力去照顧他？”

通過上海正在試點的“長護(hù)險”評估，林老伯被評為了6級，每周可以享受7小時的上門護(hù)理服務(wù)，每天1個小時。每次收費65元，而費阿姨只需要支付6.5元，剩下的從基金支付。

護(hù)工譚小兵成為固定上門服務(wù)的幫手，這個敦厚樸實、皮膚黝黑、個子不高的護(hù)工，很快成了費阿姨最依賴的人?！耙婚_始我還疑惑，他一個男人，臟活累活干得成嗎？”

但上門沒幾次，費阿姨發(fā)現(xiàn)，這個男護(hù)工“可以的”：“洗澡、擦身、按摩、換衣服、刮胡子理發(fā)他全包了！”林老伯也很快熟悉了他的照護(hù)，“家里人來親戚他都認(rèn)不出來，但每次看到小譚，他就會笑?！?/p>

像林老伯這樣的服務(wù)對象，截至2019年7月末，上海長護(hù)險試點共接收41.6萬人。根據(jù)評估等級的不同，每周上門服務(wù)的次數(shù)從3次到7次不等。

根據(jù)上門服務(wù)的類型區(qū)別，每次收費又從40元到80元不等。其中個人支付部分，都為10%。

如果我們按照每次上門65元（其中基金支付58.5元）、每周5次來做一個很粗范的計算，服務(wù)一位失能老人平均需要基金投入15000元左右。

這個數(shù)字，跟另一個試點城市江西上饒的長護(hù)險給付標(biāo)準(zhǔn)——每年12960元也接近。

按照這樣的數(shù)字，假設(shè)要覆蓋全國4000萬失能老人，費用需要5000億左右，如果范圍縮小到1200萬完全失能老人，那么需要1500億左右。

這么多錢，誰出？

醫(yī)保基金劃撥，還是個人繳費？

許多針對美國、德國、日本等發(fā)達(dá)國家以及我國青島的研究都發(fā)現(xiàn)，失能老人接受長期護(hù)理，能夠顯著提升健康狀況，并減少后期就醫(yī)的醫(yī)療支出。所以，從醫(yī)?；鹬袆潛芤徊糠謱ｍ棾蔀殚L護(hù)險基金成為必然選擇。

2018年，全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?1384億元，比上年增長19.3%；總支出17822億元，比上年增長23.6%，當(dāng)年結(jié)存3562億，累計結(jié)存23440億元。

從總額看，醫(yī)?；鸾Y(jié)存短期內(nèi)可以覆蓋長護(hù)險的需求，然而醫(yī)保基金收入增長的速度已經(jīng)低于支出，隨著老齡化加速，完全由醫(yī)?；饎潛軣o法持續(xù)。

另外，全國各地醫(yī)?；鸾Y(jié)存差異巨大，過去3年的試點中，上海和廣州全部由醫(yī)保基金劃撥，而其他城市，只能各顯神通。

例如江西上饒，2018年總?cè)丝?80萬人，60周歲以上老年人為104萬人，其長護(hù)險試點城市職工繳費金額設(shè)定為100元/人/年，按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)30%、財政補貼30%、個人醫(yī)?；鹳~戶劃撥40%的比例分?jǐn)偂?/p>

這一籌資金額是這么算出來的：

2016年，上饒民營養(yǎng)老機構(gòu)對全失能的老人收費在3100-3300元/月，同期退休工資大概在2000多元。這也就意味著老人退休后，想要住進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)，工資存在1000元的差額。

考慮到全面鋪開對780萬人口的全覆蓋有難度，上饒市決定先用兩年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工全覆蓋，即實現(xiàn)對40萬人的全覆蓋。

通過人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)、參考上海、青島等地區(qū)的數(shù)據(jù)，采用相對保守的估算方法，確定失能發(fā)生率約為5‰，約2000人。

上饒將給付標(biāo)準(zhǔn)確定為1080元/月，一位失能老人一年需要12960元，覆蓋2000位失能老人每年的護(hù)理成本，就需要2600萬的資金。

醫(yī)?；疬\行模式的基本原則是“現(xiàn)收現(xiàn)付，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。對上饒長護(hù)險這類千萬級別的小基金而言，“略有結(jié)余”意味著需要留出10%的資金冗余以免發(fā)生穿底現(xiàn)象，再考慮到基金的運營成本和其他支出，最終資金池需要4000萬。將這一金額分?jǐn)偟絽⒓映锹毐５乃?0萬人身上，就得到了100元/人的收費標(biāo)準(zhǔn)。

上饒的計算方法是15個試點城市的縮影，除了青島和上海市的部分地區(qū)在試點之前就已經(jīng)有一些數(shù)據(jù)經(jīng)驗，其余大部分地區(qū)都是按照這個調(diào)研邏輯，依據(jù)本地情況設(shè)計繳費標(biāo)準(zhǔn)。

試點城市職工繳費金額情況如下：

石河子：180元/人/年；重慶市：150元/人/年；廣州市：130元/人/年；蘇州市：120元/人/年；南通市：100元/人/年；上饒市：100元/人/年；安慶市：30元/人/年。

15個試點城市籌資渠道具體情況總結(jié)如下表：

一個人100塊的長護(hù)險夠花嗎？

從試點的情況看，長護(hù)險基金運營情況良好。

據(jù)上海市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2019年1-7月，全市長護(hù)險基金共支付12.7億元。據(jù)了解，上海長護(hù)險資金由醫(yī)保直接劃轉(zhuǎn)，籌資50多億元，目前來看尚有不少結(jié)余。

而由上饒市披露的數(shù)據(jù)可以得知，截止到2019年8月底，上饒市共有25批2744人申請失能鑒定，2415人通過鑒定并通過公示后享受待遇，累計發(fā)放長護(hù)待遇近2000萬元，長護(hù)險基金還有較多結(jié)余。

從試點走向全國，情況還會這么樂觀嗎？

還以上饒為例，按照上饒醫(yī)保局局長鄭壽慶的說法，當(dāng)從40萬人擴展到全市，繳費標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)降低為90元/人/年，這樣全市可以籌集到大約6億多元。此時按照5‰的失能率，即4萬人全失能，每年支出5.2個億。還有剩余。

另外需要注意的是，以上的所有測算都是以失能老人在機構(gòu)養(yǎng)老作為假設(shè)條件。

但實際上，多地的調(diào)研都發(fā)現(xiàn)，大部分老人都還是選擇以居家養(yǎng)老的方式接受服務(wù)。上海還提出了養(yǎng)老的“9073”構(gòu)想，即90%的老人居家養(yǎng)老，7%享受社區(qū)養(yǎng)老，3%的老人進(jìn)入機構(gòu)養(yǎng)老。

這種背景之下，長護(hù)險的支出額度還會適當(dāng)降低，因為居家養(yǎng)老的償付標(biāo)準(zhǔn)要比機構(gòu)養(yǎng)老低，大約是機構(gòu)養(yǎng)老的50%。

所以短期來看，當(dāng)前試點城市的模式是夠用的。

但長期來看，隨著護(hù)理需求人數(shù)的增加、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的增加，以及護(hù)工短缺帶來的工資上漲，會使得長護(hù)險資金需求量越來越大。

更重要的是隨著老齡化程度不斷加深，有需求的人群越來越多，而繳費的人群卻在減少。

放眼世界，長護(hù)險繳費金額越來越高的情況也是普遍存在的。

德國和日本的長護(hù)險都是由政府部門強制性地向全體社會成員籌資。德國的長護(hù)險制度建立初期（1997年），籌資水平為雇員收入的1.7%，而后籌資率一直在上調(diào)，2017年達(dá)到2.34%。

根據(jù)日本厚生省2016年的數(shù)據(jù)，2000年其長護(hù)險一類保險人（65歲以上的老人）平均保費是2911日元/月（約合人民幣190元），2015年約為5514日元/月（約合人民幣356元），是2000年的近2倍；預(yù)計到2025年平均保費為8165日元(約合人民幣494元)。

商業(yè)保險會成為補充籌資渠道嗎？

商業(yè)保險公司試水長期護(hù)理保險是從2005年開始的，國泰人壽、中國人保等公司都很早就推出了產(chǎn)品。

2016年6月，國務(wù)院推出長護(hù)保險試點后，2017年2月，又出臺文件明確提出鼓勵保險公司開發(fā)商業(yè)性長護(hù)險產(chǎn)品。此后，連續(xù)三年均有10款以上的商業(yè)型長期護(hù)理保險面世。

查詢保監(jiān)會網(wǎng)站可知，截止至2019年8月，我國共有22家保險公司開展商業(yè)長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品為94個。

但仔細(xì)研究可以發(fā)現(xiàn)，這些產(chǎn)品很多以附加險的形式出現(xiàn)，純粹意義上的長期護(hù)理保險產(chǎn)品很少。

即便有，往往也保費高昂。比如2018年，泰康人壽推出一款“照護(hù)有約長期護(hù)理保險”，保障比較全面，但這款定位為高端人群的保險在案例說明中列舉的李先生，需要每年交保費10萬元。這一費用，令絕大部分中國家庭望而卻步。

商業(yè)保險公司在設(shè)計長護(hù)險產(chǎn)品時，確實也有難言之苦。因為商業(yè)長護(hù)險的精算模型所考慮的影響因素，要遠(yuǎn)比15個試點城市所使用的數(shù)據(jù)復(fù)雜得多。

目前試點城市的長護(hù)險基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，即以同一時期正在工作的所有人的繳費，來支付現(xiàn)在保險收益人的開支的制度。但商業(yè)長護(hù)險一般為完全積累制，投保者每年先繳納一定數(shù)額的保費，累積起來，到了需要服務(wù)的時候再一次性或按月領(lǐng)取。

所以，費用繳納和獲得賠付通常都存在十幾年甚至幾十年的時間差，這期間存在著極大的不確定性：失能率無法精確測算，隨著老齡化的加深、老人壽命的延長，會使得在長達(dá)幾十年的周期無法掌握對長期失能率變化的趨勢。

另外，由于通貨膨脹的存在，甚至宏觀經(jīng)濟發(fā)展（利率）的波動性，使得幾十年后給付長期護(hù)理保險時的護(hù)理費用也具有不確定性。

不只是中國，商業(yè)長護(hù)險發(fā)源地美國的運營情況也不容樂觀。從上世紀(jì)90年代一直到2000年左右，長護(hù)險在美國經(jīng)歷了快速增長。但隨著行業(yè)發(fā)展，大家發(fā)現(xiàn)實際情況與當(dāng)初主要的一些定價假設(shè)產(chǎn)生了很大的偏差，導(dǎo)致巨大虧損。2002年開始整個行業(yè)開始大幅下滑，從高峰期的將近130家到現(xiàn)在只剩下15家公司。

從我國目前的情況來看，雖然有不少商業(yè)保險公司參與了15個城市的試點，但大部分還是以委托經(jīng)辦的方式展開。

即商保公司通過參與政府招標(biāo)，承接事務(wù)性的核心業(yè)務(wù)，如申報受理、失能評定、費用審核、結(jié)算支付等，政府支付相應(yīng)的服務(wù)費。商業(yè)保險暫時還無法成為一種有效的籌資渠道。

試點擴大，“社保第六險”可行嗎？

那么，更多的資金從哪里來？

比中國提早進(jìn)入老齡化社會的日本，也許有可借鑒的經(jīng)驗。

日本長護(hù)險制度以40歲以上的國民為對象，強制參保。其中65歲以上老人為一類被保險人，保費從養(yǎng)老年金中扣除，2017年全國平均繳費為每月5869日元（約合人民幣383元），40-64歲為二類被保險人，保費與健康保險一起征收，雇主和個人各承擔(dān)50%。

被保險人享受服務(wù)時，個人支付10-20%的費用，長護(hù)險保險金支付剩余部分的50%，另外50%由政府財政負(fù)擔(dān)。

2019年8月山東大學(xué)學(xué)報發(fā)表了一篇論文，《老年長期照護(hù)保險制度的籌資來源和籌資標(biāo)準(zhǔn)》，來自對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院和北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心的三位作者姜甜、于保榮、朱大偉，通過數(shù)據(jù)演算分析的結(jié)果是：從2025年開始，中國長護(hù)險資金需求達(dá)到5000億元人民幣，此時醫(yī)保賬戶上年結(jié)余已無法滿足老年長期照護(hù)資金需求，且缺口迅速增大。

因此作者建議：2020 年至2024年用醫(yī)保賬戶上年結(jié)余或累計結(jié)余支撐老年長期照護(hù)保險資金池，從2025年開始正式脫離醫(yī)保賬戶，由參保人員、企業(yè)和其他政府補貼項目共擔(dān)費用。

不過，這只是一家之言。

長護(hù)險有可能成為“社保第六險”嗎？答案也許只能在更進(jìn)一步的試點中尋找。

2019年9月中旬，在國家醫(yī)保局舉辦的中國醫(yī)療保險制度培訓(xùn)班上，局長胡靜林表示，擴大長護(hù)險試點是國家醫(yī)保局要確保完成的重點任務(wù)之一。